灵活编辑的结构化电子病历应用分析-医药卫生解决方案.doc

灵活编辑的结构化电子病历应用分析 -医药卫生解决方案 结构化电子病历不仅可以缩短医生完成病历的时间，还可以通过规范化的模板提高病案质量，在医学科研统计方面更具有重要价值，一直是医院信息化建设的目标。但是由于国内病案书写规范要求语句通顺，且不同医生的描述习惯不同，导致结构化电子病历长时间以来未能大范围实际应用。首都医科大学附属北京安贞医院以“可灵活编辑的结构化电子病历”探索解决上述问题的方法。 针对 8000 份病历展开研究 自 2005 年 2 月中旬开始分步实施，安贞医院已经在住院系统全面使用，共涉及 10 多个专业领域的 30 多个科室，总使用率在 90%以上，截止 2006 年 2 月，已完成结构化电子病历 15000 余份。我们通过对比 8000 份手工纸介病历和结构化电子病历，从病案完成的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面分析评价结构化电子病历的使用价值，讨论结构化电子病历在实施过程中体现出来的优势及目前存在的问题。 课题研究组随机选取 2004年 8月 1日至 2004年 12月 31日的手工纸介病历和 2005 年 8 月 1 日至 2005 年 12 月 31 日 的结构化电子病历各 8000 份。随机选取同时完成过上述两类住院病历的医生 100 人，调查完成两类住院病历的平均时间；分析病案室提供的两类病历的评分结果，对比上述两类住院病历在病案首页、住院病历和首次病程记录三个部分的完成质量；配合“女性绝经前早发冠心病的特点”这一科研课题，以“性别 =女性”、“年龄 ≤ 55 岁”、“入院日期 -末次月经日 期 三项对比肯定电子病历 结构化电子病历在完成病历的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面都要明显优于纸介病历，具体可以从以下三组对比结果看出。 医生调查 对比结果：完成手工纸介病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为 67 分钟，完成电子病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为 22 分钟，约为完成手工纸介病历时间的 1/3。 完成病历平均时间缩短的主要原因有：一是大量默认值及模板支持。二是完成住院病历后，可以从 HIS 中提取的病历信息不再需要医生填写。 病案质量对比结果： 2004 年 6 月 1 日至 2004 年 12 月 31 日的 8000 份手工纸介病历中，病案首页、住院病历和首次病程记录三部分的返修率约