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社会工作者介入美沙酮维持治疗的思考 福建师范大学 张子爱 摘要 传统的戒毒方式以医学为主,在戒毒工作中很难 为戒毒人员提供强大的情感、经济支持,难以发掘和构建戒毒人员的社会支持,戒毒成功率较低。吸毒是一种非常复杂的社会现象,不仅需要医学、公安部门等的治疗与管理,也需要社会工作者 等 的介入,注重吸毒者社会功能的恢复,重视在吸毒防治工作中运用社会工作方法,充分发挥社会工作 独特 的作用。 本文是以一名社会工作者在美沙酮社区 为服药人员提供服务为基点,以社会工作方法介入美沙酮维持治疗的 思考。 关键词 戒毒 美沙酮维持治疗 社会工作 同伴教育 一、 美沙酮及其在戒毒中的作用 美沙酮是一种人工合成的麻醉性镇痛药物,其药理作用与吗啡相同,活性略高于吗啡,镇痛作用较强,是吗啡的 2-3 倍,因此是一种强效阿片类药物 ,属于国家严格管制的麻醉药品之一。 美沙酮可以用来治疗海洛因及鸦片的成瘾。目前在我国美沙酮维持治疗中采用的美沙酮为口服液。 ( 一) 开展美沙酮维持治疗的原因 根据世界卫生组织的定义,吸毒成瘾是一种发生在大脑的慢性复发性疾病,这就意味着,对吸毒者的治疗具有长期性的特点, 并常常会出现反复。近年来, 随着艾滋病、 乙肝等传染病 在吸毒者中的迅速传播, 为了尽快控制艾滋病在吸毒人群中的传播、 减轻吸毒者对海洛因的依赖和减少与毒品有关的违法犯罪, 我国开始在部分地区的吸毒人群中开展美沙酮维持治疗试点。美沙酮与其它阿片类药物产生交叉依赖性和耐受性,它可以替代任何一种阿片类药物。服用美沙酮可以有效地控制海洛因、 鸦片的毒瘾 24 个小时到 36 个小时,与其它戒毒药相比,美沙酮具有对戒断症状控制疗效显著,脱毒治疗成功率高的特点。在维持治疗中使用恰当的美沙酮剂量时,不会使服用者过度镇静和产生快感,并且美沙酮的副作用很小,一般用药安全,无严重毒副作用 ,服用美沙酮的人可以正常地工作和生活, 成为社会上有用的一员。 ( 二) 美沙酮维持治疗的目的及其作用 美沙酮维持治疗是指在较长时期或长期服用美沙酮来处理海洛因成瘾的一种治疗措施 ,同时配合心理治疗、行为干预等综合措施,以最终达到减少毒品危害和需求的目的。美沙酮维持治疗将有助于病人达到以下目的: 1. 每天只需服用一次美沙酮,就可避免病人遭受戒断症状的困扰,治疗的成本低( 每次只需10 元 ,各个地区有差异 ) ; 2. 降低维持治疗者对毒品的“ 想瘾” ; 3. 减少 共用注射器的行为, 预防乙肝、丙肝和艾滋病等经血液传 播的疾病; 4.萎缩海洛因、 鸦片的消费市场,减少病人的违法犯罪行为; 5.逐步恢复病人的社会功能和家庭功能; 6. 公安机关、疾控中心和卫生部门能与病人保持联系、掌握维持治疗者的状况,可以及时向他们提供预防疾病的知识、 社会支持和心理辅导, 鼓励他们逐渐戒断毒品。 二、海口市桂林洋某美沙酮社区门诊 有这么一家特殊门诊,海 口市桂林洋某美沙酮社区门诊,这里只有一种药,买药的人需签字记录 ,而且买来的药必须当场喝完。每天有 100 多人“光顾”,来这里的“病人”都默默地遵守一种惯例:登记之后,递上 10 元钱,取一杯橘红 色的液体,倒入嘴里,咽下后张嘴给工作人员看,确定咽下之后才可以离开门诊。 在门诊大厅的墙壁上可以看到,到美沙酮门诊治疗,申请和就诊有着严格的流程:首先到门诊咨询,填写申请表,然后进行体检,合格后由医生签字,到当地公安部门 或维持治疗机构核准,签订知情同意书,个人资料建档,办理社区药物维持治疗卡,卡上记录有持卡人的基本情况。每次到门诊治疗,都要持卡验证、登记后才能服药。 因为美沙酮本身也具有一定的成瘾性,属于国家管制的镇痛麻醉药。为了保证美沙酮由病人本人服用,门诊要求每个治疗的病人要当医生面喝下美沙酮。门诊内 有项目的提示:禁止将美沙酮口服液偷带出门诊,一旦发现立即取消治疗资格,并送交公安部门处理。 美沙酮门诊属于国家设立的公益性、非盈利性门诊,美沙酮药物由国家财政免费提供,接受治疗者每天支付的 10 元钱,主要用于诊疗费和运转费等。 自 2012 年 9 月底开诊至今,桂林洋美沙酮社区共接收了阿片类物质(如吗啡、海洛因、鸦片、杜冷丁、可卡因、美沙酮)成瘾者 400 名左右入组治疗,并且接受不少的异地长期转诊者。美沙酮社区现在工作人员的组成是四部分:医生3 名、联防队员 2 名、社会工作者 1 名、兼职心理咨询师 1 名。我在这里工作了五个月 ,以下就是在工作中采用的一些策略,在这过程中,不停地与服药的接触,社工本身会有很多思考。 三、社工介入美沙酮维持治疗的服务策略 通过社工运用社会工作理念和专业的方法、技巧,一是帮助受治者正确、 全面 地理解美沙酮维持治疗的相关知识与政策,增强受治者坚持治疗的信心和能力; 二是社会工作者扮演“ 桥梁”或者“中间媒介”的角色,协助受治者与医生、家庭及社会间构建正常的互动关系;三是社工以资源链接者的身份,整合社会资源,包括各街道的家庭服务中心、禁毒部门、就业保障部门和疾病预防控制中心等相关政府部门,为服药人员提 供全面化的服务与支持;构建完整的社会资 源网络, 为受治者解决实际问题与困难,更好地实现受治者“生理-心理-社会”全面康复。 服务方式与内容 : 社工提供的综合干预服务方式主要包括个案辅导、小组辅导、家庭辅导和社区工作4个方面。干预服务内容按照阶段化进行,逐步推进。第1阶段主要内容包括社会工作者与服药人员建立服务关系(信任、专业)、需求预估、了解美沙酮维持治疗有关的认知和态度、双方协商制定服务计划、签订协议;第2阶段主要内容包括纠正错误认知,强化治疗的正性效果,促进坚持治疗的自我效能,加强家庭支持等; 第3阶 段主要内容包括复吸的高危情境预防,建立健康的生活方式,进一步评估需求和制定行动计划等。 个案辅导:主要以个人为服务对象,通过社工与服务对象面对面的交流, 运用专业的知识、 技巧,帮助案主提升潜能, 并整合自身与外部资源, 来解决受治者治疗中的问题。具体的服务方式有两种:第一种,在美沙酮维持治疗门诊,有咨询室,服用美沙酮的人员可以在这里与社工进行面谈,面谈期间社工宣传正确的美沙酮知识;缓解服药人员因服用美沙酮出现的生理、心理等方面的困扰; 增强个人戒毒信心等。第二种,在进行走访时,社会工作者与服药人员面谈,增强其珍惜家庭亲情、努力戒毒的动机。 小组辅导:由社工通过有目的的小组活动和组员间的互动,帮助小组成员共同参与集体活动,使参加小组的成员获得行为的改变、社会功能的恢复和发展的工作方法。具体包括:通过在美沙酮社区的会议室举办定期讲座,宣传正确的美沙酮维持治疗的相关知识,相互分享正面的服药经验;以 10 人为一小组,在社会工作者的带领下,促进小组组员进行生活经验的分享,有针对性地解决组员治疗及生活中的实际问题;建立同伴互助网络,提升组员交际能力以及社会功能重建等方面。 家庭辅导:每周四和周五,社工和联防队员将进行走访,进入服药人员的家里。将社会工作专业的知识、方法和技巧运用于家庭体系中,通过动员社 会与家庭的各方资源,为家庭提供服务,改善家庭成员的人际关系,促进家庭功能的正常发挥,提高家庭生活质量的社会福利服务。具体包括:向家庭介绍美沙酮维持治疗;改善受治者与家人的沟通模式; 改善家人对受治者的支持模式等。 社区工作: 以社区和社区居民为服务对象, 运用社会工作的方法和技巧, 发掘和利用社区内外资源,共同解决社区问题, 推动社区美沙酮维持治疗的开展。具体包括宣传、 反歧视 活动、 相关服务转介等。 四、工作中的新方法 — 同伴教育 同伴教育是指具有相同年龄、 性别、 生活经历、文化和社会地位或由于某些原因使其具有共同语言,在一起分享信息、 观念或行为技能的教育形式,通 过人际关系的交流与反馈,与群体中的同伴相互分享自身的相关知识、 技能、 经验以及信息,从而提高教育效果。 一、具体做法 (一)同伴教育员的选拔程序 首先,根据门诊的具体情况和对同伴教育工作的要求,门诊制定了同伴教育员应聘条件,并在维持治疗病人中进行公开招聘。应聘者应具备以下条件: 1)每天坚持美沙酮药物治疗、 无偷吸行 为、 定期或不定期尿吗啡检测呈阴性; 2)有责任心、 自信心和自愿为同伴服务的精神; 3)在同伴中有一定威信和影响力;4) 具有一定的人际交往技巧和组织协调、 社会公关能力; 5)有工作时间与精力; 6)有较好的语言表达能力; 7)有一定文化程度,经培训后能掌握性病、 艾滋病防治、 美沙酮维持治疗的相关知识和拒绝毒品、 预防复吸的技能; 8)不静脉注射使用毒品、 能正确使用安全套; 9)最好参与过相关机构或项目的工作或培训。为了更好地选择同伴教育者 , 发挥同伴教育者的主观能动性和积极性 ,取得最佳的教育效果 ,必须充分了解他 们参与同伴教育活动的心理动机。应聘者应填写应聘申请书,说明参加同伴教育小组的动机和目的。他们成为自愿同伴教育者的动机有:自我实现的需要 ,这起着至关重要的作用 , 他们对自己的能力充满自信或者在以往的生活中有过自己的能力产生作用的经历;奉献精神 ,如喜欢助人为乐;谋私心理 ,如想得到实践锻炼;自我促进的理念,如满足对健康教育的需要。 其次,根据门诊在治的病人数确定招聘同伴教育小组成员的人数,对应聘者的条件经门诊全体工作人员讨论后,确定同伴教育小组人员名单,在门诊的信息栏公布。一项有关艾滋病预防的同伴教育研究认为:从 受教育者的人际网络中选择同伴教育者 ,发现他们是信息的可靠来源 ,与受教育者交流所应用的是生活中习以为常的分享知识和技能的方法 , 而且他们能实现与那些通过传统方法难以接近的人的交流。 最后,由门诊专业技术人员对同伴教育小组成员进行相关知识培训。培训不仅影响到同伴教育者传授知识和观念的精准性、 全面性和技巧性 ,影响到受教育者对他们的信任和对知识观念的吸纳、 内化 ,进而影响到教育的最终效果 , 而且因受教育者所提的很多问题无法得到他们的准确回答 , 同伴教育在解决教育对象切身问题和敏感问题上的独特优势就难以有效体现 ,如 果提供给同伴教育者的训练十分完善 ,将为计划节约大笔开支。培训内容包括以下几方面: 1)性病、艾滋病防治基本知识; 2)毒品危害,法律、法规知识; 3)美沙酮维持治疗知识、 服药条件、美沙酮药物副作用及处理、丙肝、结核; 4)开展个人咨询和同伴交流的技巧; 5)为同伴解释定期和不定期进行尿吗啡检测、 HCV、 HIV 检测的重要性和必要性; 6)示范正确使用安全套和开展针具交换的方法; 7)帮助引入期 的病人因药物作用发生不良反应度过难关。经过以上程序后,同伴教育小组成员正式上岗。在以后的同伴教育小组活动过程中,要不断给予支持 与指导,根据实际情况开展定期培训。还须对同伴教育者不断进行良好的指导和给予充分的支持,帮助同伴教育者建立起工作信心(包括知识的再培训、 技能的提高、 精神的鼓励、 物质的支持等)也是开展同伴教育活动中不可缺少的组成部分。 (二)同伴教育小组的工作内容 门诊设置同伴教育活动专用办公室,制定同伴教育工作纪律和职责 , 要求同伴教育员每天佩戴上岗证轮流值班,每天工作情况要有记录,每半年要有工作总结和评估,以制定下半年的工作计划。在维持治疗工作中,同伴教育员的主要工作内容包括下列几点: 1)在病人中宣传性病、 艾滋病防 治基本知识、 毒品危害,法律法规知识; 2)发放安全套、 示范正确使用安全套的技巧; 3)建立 “美沙酮维持治疗引入期服务小组” ,帮助初服美沙酮的病人出现不适应时患者度过难关的方法; 4)对符合治疗条件的病人进行药物维持治疗宣传、 参与病人入组时的各种咨询,发放宣传资料; 5)结合自身的治疗经历,宣传药物维持治疗的目的和意义,认识到药物维持治疗是长期的甚至终身的; 6)宣传和动员更多的病人参加门诊激励机制; 7)门诊每月的尿吗啡检测和定期的 HIV 抽血检测一直是门诊的工作难点之一,许多病人不配合,向病人解释坚持进行 定期和不定期的检测的重要性和必要性; 8)随时了解和掌握同伴中不良的认知、 行为动态,及时向门诊医务人员反映,达到了共同干预的目的; 9)保持门诊清洁卫生、 维护门诊正常工作秩序,对个别无理取闹的病人进行劝解、 说服,化解矛盾; 10)完成门诊医生交办的和维持治疗相关工作的任务; 11)组织病人参与门诊组织开展的心理行为干预系列活动和社会公益性活动。 小结 美沙酮作为一种药品用于对海洛因成瘾者维持治疗,减少了成瘾者因注射毒品共同注射器的危害,在一定程度上减缓了艾滋病等传染病在吸毒人群中的流行程度,为吸毒人群及吸毒成 瘾者家庭极大地减轻了经济负担,维护了社会稳定。社会工作以其独特的工作方法,注重发掘服务对象的支持系统,善于整合资源,为服务对象提供多向性的服务,在一定程度上,能在美沙酮社区发挥很大的作用。 参考文献 [1] 陈钢,徐锦杭,马瞧勤,陈琳,郑锦雷:美沙酮维持治疗门诊受治者艾滋病综合干预效果分析,中国艾滋病性病 2011 年 4 月第 17 卷第 2 期。 [2] 朱千,张光群,明杰,李其虎,唐福佑,冯小梅,黄家华:美沙酮维持治疗中开展同伴教育的体会,中国药物滥用防治杂志 2010 年第 16 卷第 1 期。 [3] 王玉香:青少年吸毒现象及社会工作介入策略,中 国青年研究 2011 年第 12 期。 [4] 倪娜:社会工作介入戒毒的理论与实践探索,法制与社会 2009 年第 9 期。 [5] 赵宇腾,徐慧芳,钟莹,徐楚钧,潘文亮,樊莉蕊,顾菁:社会工作者介入美沙酮维持 治疗综合干预服务模式初探,中国艾滋病性病 2013 年 1 月第 19 卷第 1 期。