7.台湾长期护理照顾的发展与启示.doc
台湾老年人长期照顾的发展与启示 贾曼丽 摘要: 按照世界卫生组织关于 65 岁以上老年人占总人数 7%的预测标准,台湾自 1993年正式进入老龄化社会。同年,台湾长期照护正式进入建设的发展阶段。本文通过对台湾老人长期照护服务的服务模式,筹资体系,和非营利组织的发展进行研究分析,发现我国长期照护存在的问题,借鉴台湾经验,为大陆老人长期照护服务发展提供借鉴。 关键词: 老龄化;长期照护 ; 政府责任 一、 长期护理照顾发展背景 (一)老龄化趋势加快 台湾和日本是当今世界老龄化速度,最快的两个地区, 1970 年以前,台湾地区 65 岁 老年人占总人口比例始终维持在 3%以下,截止到 2014 年底已达到了12%,几乎接近 0-14 岁年龄组的 14%。而根据台湾“经建会”( 2004)的预测 ,到 2031 年台湾的老年人抚养比将达到 37.61%,即每 2.7 个青壮年人口养一个老人,到 2051 年时将高达 63.76%,每 1.5 个青壮年就要养一个老年人 [1]。面对如此快的老龄化速度,台湾社会抚养老年人的负担之沉重,也是可想而知的。 (二)传统家庭照料模式面临冲击 从 2004 年开始台湾出生率呈现持续下滑趋势,据台湾“经建会”的统计结果表明,台湾 2005 年的新生儿出生 率 0.96%,远低于全球平均出生率的 2.1,而每年的新生儿出生数也从 1980 年的 41 万多人滑落到了 2005 年的月 206 万人 [2]。总生育率从 1970 年的 4.0%,到 2013 年的 0.895%,短短 40 年时间,总出生率降低了 4 倍。总出生率和婴幼儿数量的急速减少,直接对台湾传统的家庭结构产生影响,传统的大家庭互助作用日渐减弱。另外,女性自我意识的觉醒,使得越来越多的女性走出家庭,投入到工作当中去,在 2005 年女性劳动参与率已经达到了 48. 12%。女性自我意识的觉醒,人口出生率的持续降低,家庭小型化,对是否能继续 维持传统的家庭养老模式,提出严峻的考验。 (三 )社会福利制度的变迁 台湾的社会福利制度大致经历了两个过程: 第一阶段是在国民党前台后,*作者:贾曼丽 华侨大学公共管理学院 E-mail: 634156025@qq.com [1] 伍小蓝 曲嘉瑶 .2010 年 4 月 .台湾老年人的长期照护 [M].北京 :中国社会出版社, 第 3 页 . [2] 陈萍 .2007 年第 4 期 .试析台湾人口转变的趋势 —— 低出生率与老龄化问题简析 [J].台湾研究, 第 39 页 . 此时社会福利尚处于起步阶段,实施的是“补救型”福利模式,普通民众的福利是有民众自身的家庭和市场提供; 第二阶段 :20 世纪 80 年代至今,台湾社会福利制度逐渐开始呈现蓬勃稳定发展的趋势。 1980 年通过的“社会福利三法”即《老人福利法》、《残障福利法》 (1997 年更名为《身心障碍者保护法》 )和《社会救助法》是台湾社会福利发展史上的一个重要转折点 [3]。从 1980 年至 1989 年,台湾 的福利法规初步完成并且建立保险制度,台湾在此阶段对弱势群体的福利服务照顾法案已经完备。一方面,社会福利预算不断增加 :1990 年度“内政部”社政业务预算计四十亿余元新台币, 2001年度预算计 506亿 8916万元新台币, 2013年度预算计 4320 亿元新台币 (经建会, 2013),成长显著 [4]。另一方面,台湾社会福利服务的提供呈现出“在地老化”、“在宅服务”等特点,充分尊重儿童、少年、身心障碍者、老年人的心理和生活习性等,以家居式服务为主,机构服务为辅,提供全人照顾、在地老化和多远连续的服务。随着着台湾老龄化步伐 的加快,老年人特别是失能老人的照护问题,也被台湾当局提上日程,特别是“长期照护十年计划”的制定和实施,对台湾社会福利体系的不断完善将起到举足轻重的作用。 二、台湾长期照护发展 老龄化和少子化的背景下,如何运用有限的社会资源来满足日益增长的老年人尤其是失能老人的需求,成为当今世界各国关注的热点问题。长期照料作为一种集医疗照护和生活照料为一体的综合性服务便应运而生。经过 30 多年的发展,其形成多元化的服务主体与筹资方式,并制定严格的监督体系,为台湾地区的失能与半失能老人提供长期照护服务。 (一) 多元化服务模式的发展 受中国传统文化的影响,很多老年人都希望在不离开家庭的情况下享受到养老服务,这也是台湾长期照护政策所坚持的核心理念。为满足老年人的个性化需求,充分尊重老年人的生活习性,台湾长期照护服务本着“就地老化”的理念,是以“居家社区式照护”模式为主,“机构式照护”模式为辅,充分利用社区资源,发挥家庭、社区的支持和生活照顾功能。服务模式主要分为:机构式长期照护服务模式、社区式长期照护服务模式、居家式长期照护服务模式。三者之间呈现的呈互补的关系,而不是孤立存在的个体。 台湾的长期照护政策强调“服务项目的多元化”,每个服务模 式又进行了详细的项目分类。机构式长期照护模式分为安养机构、长期照护机构、养护机构和[3] 孙敏 .2011 年 第 4 期 (双月刊 ).台湾的社会福利制度及其经验与启示 [J],当代世界与社会主义 ,第 154 页 . [4] 刘慧冠 .2014 年第 4 期 .台湾社会福利政策的发展与财务分配的挑战 [J],全球视野 ,社会工作 ,第 80 页 . 护理之家,根据老年人的自理能力,向其提供不同的照顾、养护、康复等服务;小区式长期照护模式是以家庭为核心,小区依托,提供日间照顾和日间照护两种类型的服务;居家式长期照护模式分为家庭照护、居家招护、居家服务居家复健、老年营养餐饮服务、老年人住宅设施辅助改善、紧急救助服务 [5]。它主要目标之一就是向那些贫穷和家庭遭受变故的老年人提供免费护理服务。台湾内政部社会事务司 2006 年老年人福利服务成果指出,目前居家护理服务在所有护理服务项目中发展最快 ,在社区也最受老年人欢迎,但台湾老年人免费护理服务的条件越来越苛刻 , 受惠老年人群有缩小的趋势 [6]。 (二) 非政府组织的参与 非政府组织在台湾的各个领域都有着举足轻重的作用,对于构建台湾的老年人长期照护体系也是如此,台湾当局十分重视非营利组织的参与,并积极制定相关的法律法规,引导其参与社会服务,但是重视不代表松懈,对于非政府组织的发展相关部门采取的是扶持与监督并重的方针。 内政部从 1989 年开始鼓励社会福利性质的非政府组织的发展,财团法人基金会、社会服务慈善团体、小区发展协会、志愿服务队是目前台湾长 期照护制度相关的四种主要非政府组织类型。支持社会福利服务是它们的创建宗旨,被台湾地方政府视为服务提供商尤其是 2001 年之后,政府把财团法人福利机构、财团法人基金会和立案社会福利团体作为社会福利服务的主要提供者。作为辅助力量的小区发展协会和志愿队伍,政府则会给予一定的补助和培训、督导,这种补助除了硬件设施的提供、补贴外,经费上的补助主要依据服务对象的失能程度和个数。非政府组织的参与大大减轻了政府的负担,在长期照护服务的供给、政策制定、人才培养等都起到举足轻重的作用。如老年人福利推动联盟举办多次研讨会,根据老年 人身心特点不断探讨如何给予更多的福利的问题,为政策发展提供了方向和帮助。同时,在长期照护有多个专业人士,并且拥有多家医院、诊所、护理之家、护理所等。在政策制定方面他们积极参与相关立法和政策制定过程,表达他们的诉求和政策主张,政府的社会调查,参与长期照护的宣传活动,制定长期照护人员的工作手册、培训护工,保障护工权益等。 (三) 筹资模式的多元化 台湾长期照护的筹资模式也是经历了很长一段时间的摸索,才日渐成型。最初的筹资模式是由地方政府的拨款、社会福利拨款、民间慈善机构的捐赠筹集资[5] 伍小蓝 曲嘉瑶 .2010 年第 4 期 .台湾老年人的长期照护 [M],北京: 中国社会出版社, 第52 页 . [6] 戴卫东 .2011 年第 4 期 .台湾地区人口老龄化下长期护理政策及走向 [J],人口学刊, 第 65页 . 金,志愿者成为主要的服务提供者,只雇佣 少部分劳动力,服务对象是生活相对贫困、中低收入的失能者或者老人。随着老龄化日益的加重,使得老人的长期照护问题不再是可以有单个主体承担的起的责任,台湾地区在制定法案的时候,充分借鉴了英国、德国、日本等国的经验,力图在筹资模式上普及全民,财务来源依然主要依靠中央和地方的税收,但同时社会保险的支持和被照护者家庭也被纳入筹资系统。自费费用的划定按照失能的程度,分为免费使用的小时数和半自费使用的小时数,如果超过这两个额度,则由被照护者全额支付。这种方式首先可以减轻政府的负担;其次可以让被照护者切实感受到照护的好处和成 本,从自身做起,尽可能的充分利用照护资源,避免民众过度使用照护资源。自费程度的原则:经济困难程度与政府补助程度成正比,经济越困难,政府补助程度较大,但是如果个人风险较大的,个人承担也会相对较多;同时,总体的自费情况还要考虑到政府的财政支付能力。因此,最终确定的方案是家庭总收入在最低生活费用1.5 倍的家庭政府全额补助,在 1.5 倍到 2.5 倍的自费 10%。一般的民众家庭,自费 40%,而超过政府补助小时数的,民众全额自费,自费服务的给付标准由政府统一制定,不同的服务对应不同的金额。目前,台湾地区地方政府正在积极推动 长期照护保险的征缴,规划中长期照护保险同全民健保一样,是人人都必须参与的险种。但同时,对低收入的人群有一定的补助或者是减免,台湾试图用这样的方式整合各种社会保险制度,建立社会福利体系。 三、台湾长期照顾服务的经验与启示 2015 年 2 月 26 日,国家统计局发布 2014 年国民经济和社会发展统计公报,公报数据显示, 2014 年年末我国 60 周岁及以上人口数为 21242 万人,占总人口比重为 15.5%; 65 周岁及以上人口数为 13755 万人,占比 10.1%,首次突破 10%国家统计局:中国 65 岁以上人口占比首超 10%[7]。处 于失能、半失能、失智状态的老年人,或超过 80 岁以上的需进行长期照护的老人约超过 5000 万。面对如此大的养老压力,传统的家庭养老模式已经无法完全承担养老责任,尤其是失能老人的照护问题,但是大陆地区长期照护服务发展尚处于起步阶段,服务机构和硬件设施发展严重滞后,筹资系统缺乏制度性保障,体系建设也是刚刚摆在政府的议事日程,因此发展和完善长期照护服务将是一项长期而艰峻的任务。 (一) 明确政府责任,发挥政府主导作用 从台湾长期照护的发展历程来看,台湾当局扮演着很重要的角色,无论是制度建设、资金支持、人才供给、积极社会资本参 与等都起到了举足轻重的作用。2015 年上半年媒体爆出的养老机构失火案,社工残害老人等新闻,使得养老机构的安全问题再次进入公众的视野,养老机构的监管力度和社工人员的培训等成[7] 中国经济网 —— 国家经济门户http://www.ce.cn/xwzx/gnsz/gdxw/201502/26/t20150226_4653796.shtml 为当前迫切解决的难题。所以,首先,大陆应进一步强调政府的监管责任,继续完善监管体制。如台湾养老机构的每三年进行一次年检,合格者才能重新领照执行,并且有一整套的养老机构违纪严惩条例;台湾灾害防救委员会公布的《公共安全管理白皮书》指出:地方政府主管部门负责对养老机构的防火避难设施及安全操作规程,进行经常性的检查,并将情况每季度填报上级部门。这些 措施都在在很大程度上提升了各个养老机构的照顾品质;其次,健全政府公共财政投入机制,建立长期照护服务的整体预算制度,掌握公共资源的的政府应该承担起社会治理的责任,逐渐完善适合我国的长期照护供给和筹资体系;再次,明确政府的法律责任,加强老人长期照护服务的制度化、规范化建设,构建服务指标的分级管理法律体系;最后,规范人员培训体制,鼓励各大高校开设老人护理专业,专业服务人员走进社工机构定期为社工做专业知识的培训等。 (二) 鼓励非营利组织的参与,积极引进民间力量 近期大陆地区关于养老金的改革方案,以及延迟企、事业单位法定退 休年龄都在不断地暴露出大陆地区在老龄化背景下的政府财政压力。中山大学社保研究中心主任申曙光在关于延迟退休的报告中指出:“晚退 5 年,社保基金就可以少支付 5 年的养老金,同时多收 5 年的养老保险,一来一去就有 10 年的养老保险基金的差距,从全国看,每年减缓基金缺口 200 亿元。 [8]”养老问题作为一项急需解决的社会问题,不再是单纯地只需要政府和社会个人的力量就能完全解决的。非营利组织作为公共服务的一支重要力量,它的参与不仅大大减缓政府的财政压力,而且在老年人长期照护的供给、政策制定、人才培养等都起到了举足轻重的作用。 目前大陆地区虽出台大量政策鼓励非营利组织参与,但由于其缺乏连贯性,操作性差,实施起来比较困难,而且由于服务队伍的技术短缺、盈利空间小、老人的经费有限及传统养老观念等客观问题的存在,一些小型的非营利组织进入老人长期照护服务市场总是举步维艰。所以大陆政府应该:首先,加大政府的扶持力度,组建多元化服务提供主体,采用政府引导,民间组织参与的方式壮大服务队伍;其次,转变财政补贴主体。大陆政府补贴主体主要是服务机构,养老机构的服务设施、服务质量上升的同时服务费用也是正比例增长,老人受经济条件的制约使得机构的空床率也是高 居不下;最后,优化对非营利组织的管理和监督。双重分级管理体制是大陆政府的主要管理方式,对民间组织管理的直接依据实际上是行政机关的内部规定,这就很容易造成管理制度上随意和混乱,我国大陆政府应该积极制定和完善针对非营利组织参与老人长期照护服务的政策法规,增强监督力度,在积极鼓励的同时,监督责任也要同时到位。 [ 8] 人社部分析改革五步棋:延迟退休将设缓冲期 2013 年 11 月 19 日 北京青年报http://finance.eastday.com/m/20131119/u1a7782664_1.html (三) 建立以财政资金为支撑的长期照护保险体系 目前在我国的大陆地区,尚未建立独立的长期照护筹资制度,而是在混合模式和资产审查型社会安全网之间游离 [9],老人长期照护服务的费用主要来自老人的养老金、医疗保险、社会救 济或救助以及家庭。为缓解养老难的问题,中央政府自 2005 年起,连续 11 年上调退休人员的退休金,从当年的人均 700 元逐年提高到 2014 年的月人均 2000 多元,在大城市中每月两千到三千的退休工资,如果老人没病没灾,也许可勉强够用,一旦失能、失智,那后期医疗照护和日常生活便可想而知。所以台湾以及很多发达国家多建立靠政府支撑的长期照护保险制度,为老人长期照护提供资金支持。目前我国大陆地区主要是商业保险,仅有江苏省和青岛市的地方政府在尝试着建立以财政资金为支撑的长期照护保险,所以建设长期照护保险制度,健立健全长期照护 医疗保险体系是大陆地区政府的当务之急。 根据我国的实际国情,建立与医疗保险互补的长期照护服务保险制度,包括:首先适度发展养老服务的载体,即社会服务机构,建立积极的政策支持和财政优惠政策,引入市场机制;其次建立以政府财政资金支挣,针对老年慢性疾病,失能、半事能老年人为服务目标的长期照护服务社会保险制度,或商业性质的长期照护保险制度,解决老年人的长期照护费用问题;最后继续完善大陆地区的覆盖全民的养老金保障体系,虽然 2013 年 1 月的国务院第八次全体会议宣布中国大陆地区的城乡居民养老金在 2012 年实现了制度全覆盖 [10],但是这种制度上的全覆盖并不是真正地覆盖全民,而且城乡之间存在着显著差异,所以大陆地区应该继续推进养老金制度的建设和完善,实现真正意义上的全民覆盖养老体系。 (四)注重培养多元化服务模式,加强连续性服务 老人长期照护服务本应该是一项连续性的服务,从家庭、社区、机构再到医院,服务应该罗盖饮食起居、医疗护理、急诊、康复等为一体的一系列正规长期服务。而在我国大陆地区,老人长期照护模式虽然在按照老人的要求不断地调整和丰富,但是服务的连续性问题依旧没有得到解决。主要表现为可选择服务模式单一,绝大多数需要照护的老人 不得不被迫在家庭、养老院、医院等之间来回奔波,即便是专业养老机构,其提供的服务也没有超出家庭和社区服务的范围。这其中隐含的一个制度性障碍是养老院隶属于民政部门,医疗机构隶属于卫生部门管理,这样的规划导致为老年人提供的服务被严格地区分为互不相干的医疗和生[9] 陈鹤 .2014 年 9 月 .长期照护服务筹资:国际经验和中国实践的启示 [J],医学与哲学 , 第35 卷 第 16 页 . [10] 新华网 《政府工作报告 (征求意见稿 )》将发往各地各部门征求意见[EB/OL].http://xinhuanet.com/politic/2013-01/23/c_114477247.htm 活两类,而这两种服务度对老年人群而言却是相互联系、不可分割的 [11]。由于家庭结构的转变以及昂贵的养老费用,任何一种单纯的养老服务模式都无法满足老人对长期照护服务的要求。大陆地区首先,应该按照“就地养老”的理念,整合现有的老人服务模式,加强各服务模式间的融会贯通 ,建立一条能够提供连续服务的长期照护服务链,减少老人在家庭、服务机构、医院奔波的精力和财力,满足不同老人的多样化需求;其次,加强各政策法律间的连贯性。虽然,民政部,老龄委,卫生部等的加入,促进了老龄服务的快速发展。但是,本位主义和政出多门等使得长期照护的法规政策颁布,尤其是执行时存在多头领导的现象,不利于养老服务的资源整合;最后,注重服务人员的后期职业培训和实务能力,一人多才,这样不仅有利于缓解人才短缺的现象而且有利于满足老人的不同照护需求。 Development Of Taiwan long-term care of the elderly and enlightenment Jia Manli Abstract: according to the World Health Organization (who) about 65 years old or older accounts for 7% of the total number of predicted standards, Taiwan formally entered the aging society since 1993. That same year, the development of long-term care in Taiwan officially entered the construction phase. This article through to Taiwan's elderly long-term care services service mode, financing system, and through analyzing the development of non-profit organization, found that the problem of long-term care in our country, using the experience of Taiwan, the elderly long-term care services development in mainland China. Key words: aging; Long-term care; The government responsibility [11] 裴晓梅 .2009 年 ,第 15 卷第四期 .为什么要在中国构建长期照护服务体系,主持人:林艳[R],马寅 初人口科学论坛,人口与发展 ,第 56 页 .